コトラ（広報チーム） 
インシデント分析とは？基本的な概念と重要性
インシデントとアクシデントの違いを理解する
インシデントとアクシデントは混同されがちですが、重要な違いがあります。インシデントとは、重大な被害や事故には繋がらなかったけれど、潜在的にリスクを伴う出来事を指します。一方、アクシデントは実際に被害が発生した事故や出来事を意味します。インシデント分析では、このインシデントを把握し、アクシデントへ進行しないよう未然に対策を講じることを目的としています。
なぜインシデント分析が必要なのか？
インシデント分析が重要なのは、企業や組織が潜在リスクを特定し、早期に対応することで、重大なトラブルを防ぐことができるからです。例えば、同じようなトラブルが繰り返される場合、根本原因を見つけて対策を立てることで、業務効率や顧客満足度を向上させることができます。この分析の進め方としては、過去のインシデント情報をわかりやすく整理し、分析することで、予防効果を最大化できます。
インシデント分析がもたらすメリット
インシデント分析には多くのメリットがあります。その1つに、業務の可視化が挙げられます。分析を通じて、どの部門やどのプロセスに問題が集中しているかが明確化されます。また、繰り返し発生するトラブルに対して効率的な予防策を講じることで、組織全体の生産性を向上させることができます。他にも、リスク管理能力の向上や、従業員の意識改革を促進する効果があり、結果的に顧客の信頼度向上にも繋がります。
事例を通じて学ぶインシデントの特徴
実際に発生したインシデント事例を分析することで、その特徴を把握することが可能です。たとえば、ある企業で繰り返された同じようなトラブルを調査した結果、「疲労によるミス」という共通要素が見つかったとします。そこで、「十分な休憩時間の確保」や「自動化ツールの導入」といった改善策を導入すれば、類似インシデントの再発を防止できます。また、インシデントの発生場所や時間帯の傾向を分析することで、リスクが高い状況を特定することも容易になります。このように、事例を用いた分析方法は、インシデント管理に非常に有効です。
インシデント分析の手法とプロセス
RCA（Root Cause Analysis）分析とは
RCA（Root Cause Analysis）分析とは、インシデントが発生した際にその根本原因を突き止め、再発防止に向けた対策を講じるための手法です。この分析方法は、単なる表面的な原因の追求ではなく、「なぜその問題が起きたのか」を掘り下げ、真因を特定することを目的としています。医療、安全管理、製造業など幅広い分野で活用されており、特に医療分野では患者の安全を確保するために必須の取り組みとなっています。
RCAの具体的なプロセスには、インシデント事例の報告、根本原因分析の実施決定、チームの招集、出来事の流れを図解化しながら分析することが含まれます。これにより、再発防止につながる実行可能な解決策を導き出すことが可能となります。
なぜなぜ分析（5Why分析）の活用方法
なぜなぜ分析、または5Why分析は、インシデント発生の原因を突き止める際に非常に有効な手法です。これは1つの問題に対して「なぜ？」と問いかけ、それを繰り返し掘り下げていくことで根本的な原因を発見する方法です。名前の通り、「なぜ」の問いかけを5回繰り返すことが標準的なプロセスとされています。
例えば、ある業務プロセスの中でミスが発生した場合、その直接的な原因だけでなく、ミスが発生した背景や組織内の仕組み不全といった根本的な問題を浮き彫りにできます。この手法は特にチームでのディスカッションに有用で、現場の状況を踏まえたリアルな解決策を導き出します。
データ収集・分析の具体的なステップ
インシデント分析を効果的に進めるためには、データ収集と分析の具体的なステップを明確にすることが重要です。まず初めに行うのが、インシデントの情報収集です。具体的には、過去の類似事例や事故報告書などを整理し、正確なデータを蓄積します。この段階では、過剰な負担を現場に与えないことがポイントです。
次に、集めたデータをもとに分析チームが原因を分類・解釈します。「ヒューマンエラー」「システム的要因」「外的環境」など、インシデントの発生要因を明確に区分することが欠かせません。最後に、得られた結果から再発防止策を検討し、実際の運用に落とし込む計画を立てます。
インシデント分析ツールの紹介
インシデント分析を効率的に進めるためには、適切なツールを活用することが推奨されます。代表的なツールとして、以下のようなものが挙げられます。
1つ目は「RCAツール」です。これには、出来事を時系列で図解できるフローチャート作成アプリや、突き止めた根本原因を可視化するソフトウェアが含まれます。また、なぜなぜ分析を簡単に進められるテンプレートを備えたツールも多くの企業で使用されています。
さらに、クラウド型のインシデント管理ツールでは、インシデントのデータを一元管理し、共有・分析できる環境が整っています。具体的な再発防止策を管理し、組織全体で実行に移すための工夫が施されています。これらのツールを活用することで、インシデント分析のプロセスがスムーズに進行し、同じ問題の再発防止につなげることが可能になります。
インシデントの原因と分類の考え方
人為的要因 vs システム的要因の分類
インシデントの原因を突き止める際、まず考慮すべきは人為的要因とシステム的要因という2つの視点です。人為的要因とは、業務を行う際のミスや不注意、知識不足、コミュニケーションの欠如など、主に人間の行動に起因する問題を指します。一方、システム的要因とは、設計上の欠陥、不十分な研修体制、過剰な業務負担、手順のわかりにくさといった組織や仕組みの不備が原因となるものです。
この分類を行うことは、インシデント分析の方法を選定し、再発防止策を具体化するための第一歩となります。単なる「ヒューマンエラー」として留めるのではなく、システム的な改善の余地を探ることが、インシデント分析を成功させる鍵です。
インシデントの種類別に見る対応策
インシデントの種類を具体的に考えることで、適切な対応策を講じることができます。例えば、不足や欠陥が原因であれば、システムやプロセスの見直しを優先すべきです。また、不注意や疲労が要因であれば、業務の負担軽減や休憩制度の充実を図る必要があります。さらに、錯覚や連絡ミスに起因するインシデントの場合、より明確で共有しやすいガイドラインの作成や、チーム内の情報伝達の強化が求められます。
インシデントを発生原因別に分類して対応策を取ることで、効果的な再発防止が可能になります。このような分析方法を活用することで、現場の課題を的確に特定し、改善に繋げられるのです。
予防と再発防止のための視点
インシデントを未然に防ぐためには、予防の観点と再発防止の視点を切り分けて考えることが重要です。予防策としては、定期的なリスクアセスメントやシミュレーショントレーニングの実施が挙げられます。これにより、潜在的なリスクを事前に特定し、対策を講じることが可能です。
一方、再発防止に向けては、インシデントの詳細な分析が不可欠です。RCA（根本原因分析）や5Why分析などの手法を用いて根本的な原因を探り、具体的な改善策を実行することが求められます。また、分析結果を可視化し、全社的に共有することで、インシデントが再び起きるリスクをさらに低減できます。
このように、インシデント分析を通じて得られた知見を活用することで、組織が持つ潜在的な弱点を把握し、継続的な改善を図ることができるのです。
インシデント分析を活用するためのベストプラクティス
分析から導き出される改善策の落とし込み方
インシデント分析を行った結果として明らかになる改善策は、組織全体で共有し、具体的なアクションにつなげることが重要です。まず、分析で得られたデータや情報を視覚化し、関係者全員が容易に理解できる形で提示することが効果的です。その後、各部門や関係者と連携して、改善に向けた具体的なプロセスを構築しましょう。
例えば、RCA（Root Cause Analysis）やなぜなぜ分析を通じて特定された根本原因にフォーカスし、現場で実施可能なタスクに分解する方法が有効です。また、インシデント分析方法を共有する研修を実施し、組織内で相互理解を深める仕組みを構築することも改善策の浸透を促進します。
チーム全体で取り組むインシデント防止法
インシデント防止の効果を最大化するには、組織全体での協力体制が欠かせません。このためには、まず各チームメンバーがインシデントを他人事と捉えず、自身の課題として考える意識が重要です。そのために、インシデント事例の共有や定期的な分析会議の実施を通じて、問題意識を持つ文化を醸成しましょう。
さらに、分析チームを中心に、全メンバーがインシデント分析への参加意識を高められる仕組みを設けることが効果的です。例えば、定期的に「なぜなぜ分析」や「KT法」を活用したワークショップを行い、現場レベルでインシデント分析方法を習得する機会を与えると良いでしょう。また、フィードバックを積極的に受け付け、各部門が改善策を試行錯誤できる環境を整えることも不可欠です。
インシデント分析後の徹底した見直しの重要性
インシデント分析を行った後、改善策を進めるだけで終わるのではなく、その結果を定期的に見直すプロセスが必要です。これは、改善策が実際に機能しているかを確認し、必要に応じて新たな問題や課題を特定するためです。見直しの際には、分析に基づいた業務の進捗状況を定量的に確認できるよう、適切な指標を設定すると良いでしょう。
また、見直しにはデータを継続的に収集し、その状況を記録することが不可欠です。データ収集は、属人的に行うのではなく、システム化やツールを活用して効率化を図ることも重要です。こうした継続的なプロセスにより、インシデント防止策が組織全体に定着し、同じ問題の再発を防ぐ基盤を築くことができます。
